粤卫〔2015〕26号
各地级以上市及顺德区卫生计生局（委）、发展改革局（委）、财政（税）局(委)、人力资源社会保障局(社会保障局)，省城乡家庭医生式服务专家指导组各成员单位：
《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》明确提出的“建立基层医生和居民的契约服务关系”是深化医改的一项硬任务。目前我省已确定了57个城乡家庭医生式服务试点县（市、区），各项工作正在有序推进中。为使我省城乡家庭医生式服务试点工作可持续发展，省卫生计生委、省发展改革委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省中医药局制定了《广东省城乡家庭医生式服务试点工作指导意见》，现印发给你们，请遵照执行。
各地各部门在执行过程中有何问题和建议，请及时向省卫生计生委反映。
联系人：柯伟锐、史明丽，联系电话：020-83134347、83134361。
省卫生计生委
省发展改革委
省 财 政 厅
省人力资源社会保障厅
省中医药局
2015年3月24日
广东省城乡家庭医生式服务
试点工作指导意见
城乡家庭医生式服务是重塑国家卫生服务体系的一项长期的、基础性的医改任务，其意义既包含着服务模式的转变，又包含各种资源和服务重心的下沉。为进一步推进我省城乡家庭医生式服务试点工作，引导群众合理使用医疗卫生资源，做好居民健康和基本医疗保险基金的两个“守门人”，搭建基层首诊的有序就医格局,现结合我省试点以来的城乡家庭医生式服务工作情况，提出以下指导意见，请全省城乡家庭医生式服务试点地区遵照执行，其他地区参照执行。
一、指导思想
深入贯彻党的“十八大”精神、落实科学发展观，按照国家和本省医改精神，遵循“保基本、强基层、建机制”的基本原则，以城乡居民健康为中心，把家庭医生式服务工作作为深化我省医药卫生体制改革的重要措施，推动实现卫生资源的有效分配与合理利用，进一步提高居民健康水平。
二、基本原则
以维护健康为目标。坚持以人为本，将基本医疗卫生服务覆盖至每个城乡家庭，提供健康管理服务，使基本医疗卫生服务落到实处。
以城乡统筹为出发点。城乡基层医疗机构在转变服务模式、实行家庭医生式服务上是一致的，各地要以城乡统筹为基本出发点，互动交流，以城带乡，协调发展。
以服务关系为基础。逐步形成家庭医生团队与一定数量家庭或个人之间以签约为主要形式的服务关系。
以优化模式为重点。规范服务模式，建立服务团队责任分工和团队流程，推行预约服务，优化服务形式和服务流程，提升服务内涵，保证服务质量。
以政策引导为保障。将家庭医生式服务工作作为深化医药卫生体制改革的核心举措之一，通过政策保障和制度建设，达到逐步建立有序医疗服务秩序、合理控制医疗费用的目标。坚持各级政府主导、各部门协作、全社会参与的工作协调机制，提供政策环境保障。
三、试点工作目标
至2016年底，要在全省城乡基本建立起目标明确、内容清晰、服务规范、流程合理的家庭医生式服务基本框架和服务理念，以点带面逐步引导所有基层医疗机构转变服务模式。试点阶段，一是基本实现有需求的家庭或个人与一个家庭医生团队签约；二是通过服务流程的优化和再造，在以基本医疗为切入点的诊疗服务中，使基本医疗和基本公共卫生服务为一体的健康管理服务得到落实，城乡居民在家庭医生处可以享受到个性化的健康管理服务；三是在政策引导的基础上，初步实现家庭医生首诊、有序转诊与费用的合理管理，居民就诊、转诊更加顺畅；四是与家庭医生式服务相适应的基层医疗机构内部运行机制和外部支撑环境得到优化；五是鼓励在试点率先开展机制探索，使家庭医生式服务不仅是服务模式上的创新，更是成为完善医疗卫生服务体系的一项根基性制度；六是提高签约居民对家庭医生式服务的信任感和认同感，以全科诊疗为基础，加强对个体全程的健康管理，建立相对稳定的契约关系；七是试点探索改革，总结经验，走可持续发展之路。
四、主要任务
（一）完善家庭医生式服务形式。在基层医疗卫生机构（包括社区卫生服务机构中心（站）、乡镇卫生院、村卫生站）全科团队的基础上，优化建立以全科医生为核心、护士（医生助理）等其他卫生人员为成员的服务团队，由家庭医生负责服务团队成员进行任务分配、管理和考核。以全科诊疗为基础，以基本医疗为切入点，实行基本医疗、基本公共卫生服务一体化的个人健康管理服务流程。可以采用按重点人群分类专项小组及健康小屋等丰富服务形式。
农村地区应充分发挥乡村医生的作用，乡村医生是行政村农民群众的签约服务主体，在农村地区形成乡镇卫生院家庭医生式服务团队与乡村医生“1+1”的工作形式，乡镇卫生院团队要指导乡村医生落实家庭医生式服务中有关任务，按规范的服务流程落实健康管理。鼓励引入医务社工、健康志愿者等社会力量参与城乡家庭医生式服务。
（二）通过多种途径充实家庭医生式服务队伍。加强家庭医生及团队人员的队伍建设，将全科医师培训作为住院医师规范化培训重点，通过多种途径充实城乡基层家庭医生队伍。各地要结合家庭医生式服务模式，开展分层次的家庭医生团队核心能力培训，开展多层面、多角度的业务技术、服务理念等培训，着力加强服务理念和医患沟通的岗前培训。加强继续教育，不断提高家庭医生团队的服务能力与水平。鼓励城乡之间、经济欠发达地区与珠三角地区之间的交流互动和师资培训。
（三）完善家庭医生岗位分配和激励机制。按照国务院《关于建立全科医生制度的意见》要求，在我省建立城乡家庭医生式服务的激励机制，保障城乡家庭医生式服务可持续发展。家庭医生式服务团队按服务协议约定的项目为签约居民提供家庭医生式服务，通过签订服务协议按年收取服务费，服务费由基本医疗保险基金、基本公共卫生服务项目经费和签约居民个人共同负担，有条件的地方财政可予以支持，具体标准和保障范围由各地级以上市卫生计生、发展改革、人力资源社会保障、财政等部门，根据当地医疗服务水平、签约人群结构以及基本医疗保险基金和基本公共卫生服务项目经费承受能力等因素共同确定。其中各地确定家庭医生签约的基本医疗服务内容和服务费标准要与基本医疗保险普通门诊统筹和付费方式相结合。基本医疗保险参保人医疗费用由医保基金和个人承担，政策范围内的门诊费用按规定纳入普通门诊统筹范围，并实行按人头付费，按当地基本医疗保险规定支付；非参保人费用医保基金不予支付。以试点推进的方式制定与完善适应家庭医生团队服务模式的团队绩效考核与激励保障政策，通过试点探索引入标准化工作量和家庭医生式服务团队绩效考核，逐步建立健全以签约服务人口数量、服务效果、居民满意度为基础的家庭医生式服务模式下薪酬分配制度。
（四）完善家庭医生式服务包。家庭医生式服务是基层医疗机构在深化医改下服务模式的转变，不是额外的工作，今后家庭医生式服务是基层医疗机构面向服务个体的主要服务模式，基本医疗和基本公共卫生服务是这一服务模式下的服务内容。省卫生计生委已经制定我省城乡家庭医生式服务包指引，指导各地规范基本服务内容、服务形式、服务流程、服务保障及团队绩效考核指引等。各地可根据当地居民需求、服务人口结构、健康危险因素以及基层医疗机构的服务能力，选取省制定的基本服务包指引中的服务内容，分阶段逐步完善。也可以为有需求的签约服务对象提供基本服务包以外的个性化服务项目，并允许按当地物价部门定价标准收取费用。
（五）在试点服务模式上积累可推广的经验。在试点阶段，各地重点对家庭医生式服务内容与模式进行建立与完善。一是服务形式多样，利用基层医疗卫生机构建立全科诊室、家庭医生工作室，成为服务主要主体和面向居民的品牌单元。二是优化团队组成，按照团队职责分工完善团队内的工作流程，配备固定护士作为家庭医生助理。三是在农村充分发挥乡村医生作用，利用乡村医生与农村居民关系密切的地缘、人缘优势，在农村地区形成乡镇卫生院团队支撑下的乡村医生签约为主体的家庭医生式服务。四是优化基层医疗卫生机构分诊流程、就诊服务流程、主动健康管理流程，使健康档案跟着服务对象走，以基本医疗为切入点，防治结合，预防为主。强化预约服务和家庭医生会诊治疗以及随后的健康管理，更新健康档案。五是分工协作有序，包括建立与上级医疗机构转诊、联动机制，上级医疗机构（尤其是二级医疗机构）向家庭医生预留部分优先就诊资源，打造转诊绿色通道，鼓励建立县域内远程诊断、影像检验等技术中心，成为家庭医生式服务的技术支撑。六是对首诊人群实现合理有序的转诊，对超出诊疗范围与能力的，由家庭医生团队提供其转往上级医院专科或康复、护理、养老、居家等其他适宜机构的路径或建议，实现合理转诊。
（六）鼓励充分应用信息化手段。鼓励以区县卫生信息平台为基础，建立健全家庭医生信息化管理平台，服务于家庭医生与管理者；同时开发家庭医生对外信息化服务平台，服务于社区居民。凸显规范化电子健康档案在家庭医生式服务过程中的后台支撑功能，逐步实现对服务对象主要健康信息的自动收集与更新，建立居民重大疾病动态信息沟通系统，并做好健康信息的隐私保护。
（七）积极参与医养结合，推动基本医疗卫生服务延伸至社区和镇村。引导家庭医生式服务团队与居家老年人建立稳定的契约服务关系。逐步规范协议内容，落实服务责任。合理确定服务费标准，允许合理收益。充分发挥卫生计生系统服务网络优势，强化城乡基层医疗机构的医疗康复功能，利用家庭医生式服务这一服务模式，对城市社区及农村镇村日间照料中心的老人、计划生育特殊困难家庭老人、行动不便老人，通过定期体检、上门巡诊、家庭病床、社区护理、中医康复等形式提供基本医疗卫生服务。规范家庭访视的医疗服务项目、服务内容、服务标准，根据物价指数及时调整出诊费、家庭病床建床费等收费标准，合理定价。
（八）加大社会动员和宣传，引导城乡居民科学就医。开展各种形式的优秀家庭医生评选与事迹宣传，提高城乡居民与社会各界对家庭医生的认可度。加强对家庭医生式服务的宣传，注重对城乡居民的引导，逐步获得居民与社会各界的充分理解与认可，营造全社会共同参与建设的良好氛围。引导城乡居民合理利用医疗卫生资源，选择适宜、适度的医疗卫生服务，有效防治疾病、维护健康。引导其遵从分级诊疗，提倡“小病在社区、大病去医院、康复回社区”，避免盲目去大医院就诊。倡导预约服务，分时段、按流程就诊。
（九）深化医保支付制度改革，积极探索适应基层医疗服务的付费方式。普通门诊统筹在实施总额控制的基础上，实行按人头付费方式。加强对医疗服务的监管，促进医疗机构和医生主动控制费用。坚持首诊定点在基层医疗卫生机构，引导参保人基层就医。
（十）提升基层中医药服务能力，向城乡居民提供中医药预防保健服务。
充分发挥中医药在疾病预防保健体系中“未病先防、防治结合”的技术优势，进一步加强社区卫生服务中心、乡镇卫生院中医药服务能力建设，加强中医类别全科医生培养和中医诊疗设备的配备，完善中医药综合服务区。医保支付政策进一步向基层特别是基层中医医疗机构倾斜，引导群众优先选择到基层就诊和使用中医药服务。强化对家庭医生、乡村医生中医药适宜技术使用的培训，积极发挥基层中医药适宜技术的优势，提升家庭医生中医药服务能力和水平。扩展基层医疗卫生机构及家庭医生对城乡居民基本公共卫生的中医药健康项目管理，普及中医药文化知识,加强中医医疗保健知识宣传，充分发挥中医药在医疗、养生、康复、保健中的作用。
五、阶段性要求
按照“覆盖广、签约实、服务好”的原则，分阶段推进我省城乡家庭医生式服务。
第一阶段（2014-2015年）：主要扭转服务理念，搭建家庭医生式服务基本框架及优化服务流程，初步形成服务模式的转变。这个阶段，通过多种形式提高签约居民对家庭医生的信任感和认同感，建立相对稳定的契约关系。注重服务质量和有效签约，避免盲目追求形式上的签约率。
第二阶段（2015年）：深化和固化家庭医生式服务基本理念和服务框架、服务模式、服务流程，扎实推进，并逐步扩大试点。继续通过点对点培训提高家庭医生服务团队的核心胜任力，通过优质服务与政策保障，积极引导城乡居民与家庭医生建立签约关系。在试点推行预约服务。建立以基本医疗与公共卫生信息平台为基础的信息化建设，建立与社保系统及地区医院联通的信息平台体系。
第三阶段（2015-2016年）：加快全科医生的培训，多种途径充实家庭医生式服务队伍。尽快建立与家庭医生式服务相适应的配套制度，加大对家庭医生式服务工作的政策支持力度，在政策层面上有所突破，走可持续发展之路。
六、工作保障
省卫生计生委、省发展改革委、省财政厅、省人力资源社会保障厅、省中医药局等相关部门建立协同工作机制，按照各自职责分工，落实各项工作。省卫生计生委负责城乡家庭医生式服务试点推进工作，把握方向，做好质量控制，及时总结试点经验，制定指导性文件，指导全省，统筹城乡，确保区域间、城乡间协调发展。及时发现试点过程中存在的问题，提出并会同省有关部门协调解决。建立健全全科医生培训的长效机制。省发展改革委将家庭医生式服务纳入健康服务业发展计划，适应老龄化社会的省情，根据经济和社会发展水平，合理制定并调整基层医疗机构医疗服务价格。省人力资源社会保障厅负责指导各市完善普通门诊统筹政策和深化医保支付制度改革。省财政厅支持我省经济欠发达地区的全科医生队伍建设，逐步加大对经济欠发达地区医疗卫生事业的转移支付力度。省中医药局负责强化对城乡家庭医生中医药适宜技术使用的培训，加强中医药综合服务区和基本诊疗设备的配备，提升基层中医药的服务能力。
各市卫生计生、发展改革、人力资源社会保障、财政等相关部门和单位参照省级职责分工协作，积极试点探索，总结有益的经验和政策，落实各项工作，保障我省城乡家庭医生式服务可持续发展，完成省委省政府深化医改的这项任务。各市、各试点地区要将开展家庭医生式服务工作作为发展城乡基本医疗卫生服务、深化医药卫生体制改革的核心举措之一，确保本指导意见的各项主要任务与分阶段要求得到切实落实。