粤卫函〔2014〕234号
各地级以上市和顺德区卫生计生局（委），部属、省属医药院校附属医院及委直属医院：
为进一步做好人感染H7N9禽流感医疗救治工作，保障人民群众身体健康和生命安全，现就有关工作通知如下：
一、进一步落实“四早”原则。各地要坚持“早发现、早报告、早诊断、早治疗”的原则，按照我委印发的《广东省人感染H7N9禽流感临床工作指引》（粤卫函〔2014〕28号）和《广东省医疗机构神经氨酸酶抑制剂临床用药指引》（粤卫明电〔2013〕11号）要求，对相关流感样患者和肺炎等患者及早使用磷酸奥司他韦（“可威”，儿童使用颗粒剂），无需等待检验结果，及时予抗病毒治疗。
为进一步做好医疗救治工作，省卫生计生委和省中医药局组织专家分别制定了《广东省人感染H7N9禽流感诊疗指导意见(2014年版）》和《广东省人感染H7N9禽流感中医药诊疗方案(2014年版）》（见附件），请结合实际贯彻执行。
二、进一步集中患者进行救治。目前，各地病例仍处于散发状态，按照“四集中”（集中患者、集中专家、集中资源、集中救治）原则，各地要结合实际，对发热等可疑患者可集中救治；对疑似病例及确诊病例，原则上集中在重症病例定点收治医院救治。
三、提高重症病例抢救成功率，降低病死率。各医疗机构在诊疗过程中要主动筛查、识别早期重症病例，并及时转往重症病例定点收治医院集中收治，同时请省、市专家会诊，集中力量救治，提高抢救成功率，降低病死率。
请各重症病例收治医院于每日12时前将当日病情用电子邮件方式发送至省卫生计生委医政处，以便省专家进行指导，电子邮箱：wstyizhengchu@126.com。
四、进一步加强医疗救治培训工作。各级卫生计生行政部门及各级各类医疗机构要进一步加强医务人员全员培训工作，特别要加强基层医务人员的培训，使医务人员能熟练掌握国家卫生计生委《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》、《广东省人感染H7N9禽流感临床工作指引》、《广东省医疗机构神经氨酸酶抑制剂临床用药指引（试行）》和《广东省人感染H7N9禽流感诊疗指导意见(2014年版）》、《广东省人感染H7N9禽流感中医药诊疗方案(2014年版）》等要求，对相关患者科学施治。
五、总结分析，加强督导。各级卫生计生行政部门要建立重症病例及死亡病例讨论分析制度，进一步总结经验，吸取教训，找出医疗救治工作中存在的问题，分析原因，进行整改，进一步落实、完善医疗救治各项措施。各市卫生计生行政部门要按照省卫生计生委《关于填报人感染H7N9禽流感重症病例医疗救治情况追踪调查材料的通知》（粤卫办函〔2014〕44号）要求，对每例重症病例及死亡病例填报《人感染H7N9禽流感重症病例医疗救治情况追踪调查表》，并报送相关病历资料。各级卫生计生行政部门及各医疗机构要加强监督检查，督促医疗救治各项措施落实到位。
附件：1.广东省人感染H7N9禽流感诊疗指导意见(2014年版）
2.广东省人感染H7N9禽流感中医药诊疗方案(2014年版）
省卫生计生委
省中医药局
2014年3月3日
附件1
广东省人感染H7N9禽流感诊疗指导意见
（2014年版）
人感染H7N9禽流感是由H7N9亚型禽流感病毒引起的急性呼吸道传染病。2013年8月以来，我省陆续有病例出现，且重症病例较多，突出临床表现为呼吸窘迫综合征（ARDS），常合并感染性休克，甚至发展为多器官功能障碍综合征（MODS），病情复杂、治疗难度大。早发现、早报告、早诊断、早治疗，加强诊治过程中的细节管理，是减少重症病例、提高治愈率、降低病死率的重要手段。现根据前阶段的诊治实践，对我省人感染H7N9禽流感的诊疗提出以下意见。
一、关于早期诊治
由于条件的限制，我们不可能对所有的感冒病人都做人感染H7N9禽流感的相关病毒筛查，但目前流感的类型以甲型流感为主，而对流感病毒最有效的药物仍是神经氨酸酶抑制剂（磷酸奥司他韦），故对具有典型流感样症状的感冒病人，应该尽早给予磷酸奥司他韦治疗，不应该等到H7N9禽流感病毒检测阳性才用药，以免延误最佳治疗时机；即使临床判断发病时间已经超过48小时甚至更长时间，也应该及时给予抗病毒治疗。这是早期治疗、减少重症病例、降低病死率的关键。
有密切接触者（包括医护人员）出现流感样症状者、发生聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类的流感样症状者，或者有典型病毒性肺炎特征的患者，在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本做相关检查。
神经氨酸酶抑制剂的种类和用法：（1）奥司他韦：成人剂量75mg每日2次，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液；将胶囊打开，把胶囊内的药物颗粒分成若干份，分次给幼儿服用是否恰当，值得商榷。（2）帕拉米韦：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天；可根据病情及呼吸道病毒荷载量适当延长疗程；目前临床应用数据有限，应严密观察疗效和不良反应。（3）扎那米韦：成人及7岁以上青少年使用，每日2次，间隔12小时；每次10mg（分两次吸入）。
重症者抗病毒药物的剂量应该加倍，疗程也应该延长，一般需要连用两周左右，我省发现有重症病例，虽经积极抗病毒治疗，但发病31天后仍能检测到病毒。
临床观察发现，下呼吸道分泌物病毒的检出率要比咽拭子等上呼吸道采集物的检出率高，咽拭子检测阴性者下呼吸道分泌物的检测仍可能阳性。故应当尽量采集下呼吸道分泌物做相关病毒检测，根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长抗病毒药物的疗程。
二、轻症病例的处理
（一）对出现发热、流涕、咳嗽等流感样症状的患者，尤其是有基础疾病如慢性心肺疾病、高龄、孕妇等人群出现流感样症状者，应及时行胸部影像学检查（胸部常规X线照片，有条件者可行胸部CT检查）；检查血常规（必要时进行肝肾功能、电解质和相关酶学检查）；有上述基础疾病者，建议做动脉血气分析和/或脉搏氧饱和度监测；并应该尽早使用抗病毒治疗。
（二）做好器官功能评估。注意患者各系统器官功能的变化，重症肺炎多在发病后3～7天出现，体温大多持续在39℃以上，可伴有咯血痰。对具备这些特征的患者，尤其要注意呼吸系统功能的变化，动态观察呼吸和氧合情况的变化。
（三）对症、支持治疗和预防并发症。注意休息、多饮水以保持一定尿量、给予易消化的饮食以增加营养。对症治疗措施包括吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。密切观察，监测并预防并发症。
（四）抗菌药物应结合基础疾病和既往治疗情况，在明确继发细菌感染、或有充分证据提示继发细菌感染时才使用。
三、重症病例的处理
重症病例具备以下特征：（1）吸氧2L/min状态下SpO2＜92%和/或PaO2≤60mmHg（COPD患者需结合临床）；（2）呼吸频率≥24次/分；（3）胸部X光检查显示渗出范围大、进展快等；（4）临床符合重症肺炎的诊断标准和/或出现多脏器功能障碍（MODS）等。
（一）重症病例救治场所：（1）重症病例应该转到具备隔离条件的重症医学科病房中救治。（2）如果重症医学科病房不具备隔离条件，应该转到其他具备隔离条件的病房救治，但相关病房必须具备供氧、供气等基础条件，并能保证重症救治相关设备（后述）的正常使用。
（二）救治团队：（1）重症病例应由具备重症医学专业知识，并受过规范培训、有一定工作经验的医护团队负责全面救治工作。（2）如果因为重症医学或相关科室不具备隔离条件，病人安排在非重症医学科救治，则必须由上述相关专业的医护团队具体负责救治。
（三）重症救治基本设备：（1）具备卫生部《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕9号)规定的基本设备。（2）可以随时调用血气分析仪、纤维支气管镜、血液净化仪、有创血流动力学监测仪、医用震动排痰仪、床边X线机和超声诊断仪等设备。
（四）重症救治相关技术要点
1、机械通气。重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。达到中度ARDS诊断标准（柏林标准）的患者，应该考虑及时建立人工气道（气管插管/气管切开）行有创机械通气。（1）机械通气参照ARDS机械通气的原则进行。可以根据病情使用镇静、镇痛和肌松药物。但使用肌松药前应该首先使用镇静镇痛药，在充分镇静镇痛的基础上，重度ARDS患者如不能达到氧合、潮气量、呼吸频率和气道峰压等通气目标，可考虑早期短时使用肌松药物。（2）通气期间应努力保持SpO2≥95%和/或PaO2≥65mmHg。根据需要调整FiO2和PEEP。如果开始使用纯氧，当氧合指数（PaO2/ FiO2）≥200时，建议逐步降低FiO2，待FiO2≤60%后，再逐步降低PEEP。注意参数调整的幅度不宜过大，应该努力保持氧合指数≥200，每调整一次参数，1小时后复查血气分析以评估效果，再决定后续各项参数的调整间隔时间。若使用纯氧的同时PEEP初始设定水平高于20cmH2O才能维持上述氧合目标，建议在氧合指数≥150-200时，先逐步降低PEEP水平，直至PEEP水平低于18cmH2O后，再执行上述参数调整方案。（3）通气期间要加强气道管理，慎重实施需要分离呼吸机管路的气道管理方式。应该创造条件使用密闭式吸痰管，严格实施按需吸痰，如果分泌物较多，要发挥纤支镜直视下高效管理气道和医用震动排痰仪的作用。（4）传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑手法肺复张、俯卧位通气等措施。
2、循环支持。加强循环评估，及时发现休克患者。早期容量复苏，及时合理使用血管活性药物。最好每小时计算一次液体出入量（最少每3小时计算一次），努力实现出入量平衡。如果休克难以纠正和/或氧合不理想，应该进行血流动力学（如肺动脉漂浮导管或PICCO）监测以指导治疗。
3、血液净化。出现以下状况可以考虑使用血液净化：（1）肾功能损伤进行性加重；（2）内环境平衡难以维持；（3）液体出入量难以平衡。血液净化应该尽可能24小时持续进行，待上述状况得到有效纠正时，再逐步减少血液净化时间。如果无法持续进行，建议在停机更换管路时密切观察、暂缓上机，观察指标包括停机时患者病情的客观资料（如呼吸、尿量、血流动力学等临床情况，以及血气、生化电解质等实验室数据），停机后每1-2小时再评估一次，决定再上机的时机和后续治疗方案。
4、抗菌药物的使用。应该根据病人的既往病史、发病后的治疗情况和基础疾病、临床细菌学检查结果等，推测发生感染的部位和可能的致病微生物，再根据病人的器官功能状况选用抗生素。
5、糖皮质激素。不推荐常规使用激素，不提倡激素的冲击疗法。有以下状况可以考虑使用激素，总疗程一般不超过1周：（1）经积极液体复苏和使用血管活性药物，休克仍难以纠正。具体用法参照感染性休克指南执行。（2）肺部渗出多、进展快，经积极抗感染等综合治疗无法逆转。（3）患者原有需要使用激素的基础疾病。可参照患者既往使用激素的情况、结合病情酌情使用。激素用药期间要注意胃黏膜的保护和其他相关并发症。
6、其他。应当重视心肺肾以外其他器官功能状态的监测并给予相应处理；预防并及时评估、发现和治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。
四、重视医护人员的保护
严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施。遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施。具体措施依据国家卫生计生委的相关规定执行。
五、收治原则
所有人感染H7N9禽流感病例原则上均应落实就地救治的基本原则。重症病例经治疗达到转出ICU的标准后，可转到普通隔离病房或科室进一步治疗。
重症病例如确需转院治疗，应经过临床专家组专家的病情评估，与患者家属进行良好沟通、做好充分的知情告知，并获得相关卫生行政管理部门的批准方可实施。
附件2
广东省人感染H7N9禽流感中医药诊疗方案
（2014年版）
去冬今春以来，我省部分地区出现人感染H7N9禽流感病例， 中医药的救治实践证明，中医药早期、全程参与本病治疗，可显著改善症状，对阻断病程发展、减少重症病例发生率和降低患者病死率具有积极作用。根据国家卫生和计划生育委员会颁布的《人感染H7N9禽流感诊疗方案（2014年版）》和国家中医药管理局《人感染H7N9禽流感中医医疗救治专家共识（2014版）》，结合岭南地区地域特点，制定我省人感染H7N9禽流感中医药诊疗方案。
本病属于中医“温病”范畴，基本符合温病学“卫气营血”及“三焦”传变规律。发病急，初期邪毒犯肺或夹湿犯肺，多见卫气或卫营同病，表现为高热、咳嗽；传变快，疫毒壅肺，耗伤元气，湿浊痰瘀损及脏腑，表现为喘憋、气促，或伴痰中带血；继而毒热内陷、内闭外脱、化源竭绝，表现为四肢厥冷、喘脱；本病恢复期多表现为余热未尽，气虚阴伤；重症病死率较高。
一、发病初期多见邪毒犯肺，卫气同病。症见发热，或伴微恶风寒，汗少或无汗，咳嗽，少痰，或伴咽干、咽痛，或头重、肌肉疼痛、腹痛腹泻，舌红苔薄，脉滑数。
治 法：清热解毒，宣肺化湿。
参考药物及剂量：
桑叶15g 金银花15g 连翘15g 炒杏仁10g
生石膏30g（先煎） 知母10g 佩兰 10g 黄芩15
青蒿10 g（后下）生甘草6
加减：高热无汗加麻黄、荆芥，咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母，腹胀呕吐加藿香、苍术，咽痛加岗梅、土牛膝，疲倦少气加太子参、大枣，肌痛甚者加羌活、威灵仙，大便不通加大黄、枳实。
煎服法：水煎服，日1剂，必要时一日可用2剂，每4-6小时口服1次。
中成药：可选用清热消炎宁胶囊、莲花清瘟胶囊、双黄连口服液、抗病毒口服液、清开灵口服液、新雪丹等。
中药注射液：热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、清开灵注射液等。
二、病情加重，多出现毒热壅肺，损及肺络。症见持续发热，或壮热不退，咳嗽，乏力，喘憋气促，或伴痰中带血，舌质红或暗红，苔黄或腻，脉数。
治 法：泻肺通腑，清热解毒
参考药物与剂量：
炙麻黄9g 生石膏30g（先煎） 杏仁10g 大枣10g
全瓜蒌30g 大黄10g 银花30g 葶苈子30g
枳实10g 赤芍20g 生甘草5g
煎服法：水煎服，日1剂，必要时2剂，每4-6小时口服或鼻饲一次。
加减：烦躁、神昏者，上方送服安宫牛黄丸；痰中带血重者加仙鹤草、三七粉，正气不足加人参。
中成药：可选用清热消炎宁胶囊、莲花清瘟胶囊、双黄连口服液、抗病毒口服液、清开灵口服液、新雪丹等。
中药注射剂：血必净注射液、热毒宁注射液、痰热清注射液、喜炎平注射液、清开灵注射液、参麦注射液、生脉注射液等。
三、发病极期，多见毒热内陷，内闭外脱。症见高热难退，烦躁不宁，神识昏蒙，唇甲青紫，呼吸浅促，痰少色黄，胸腹灼热，四末不温或厥逆，腹胀尿少，舌淡暗，苔白腻，脉微欲绝。
治 法：回阳固脱，解毒开窍
参考药物及剂量：
人参20g（另炖） 炮附子10g（先煎） 山萸肉30g
干姜10g 茯苓20g 炙甘草15g
煎服法：水煎，加用安宫牛黄丸后，每次鼻饲30-50毫升，每2-3小时1次，或每小时30毫升胃肠泵入、结肠滴注。
中药注射剂：参附注射液、生脉注射液、参麦注射液、血必净注射液、痰热清注射液等。
四、恢复期多见余热未尽，气虚阴伤。症见神倦乏力，气短，咳嗽迁延，干咳或痰少，食欲不振，舌暗红，苔薄白或黄，脉细。
治 法：清解余热，益气养阴
参考药物与剂量：
太子参20g 麦冬15g 北沙参15g 茯苓15g
炒杏仁10g 生麦芽15g 芦根20g 炒白术15g
淮山30g 炒扁豆30g 生甘草5g
煎服方法：水煎服，日一剂。